很多住院病人会出现甲状腺功能的异常,因而请内分泌科医生会诊,有些情况下甲状腺功能的异常并没有给予甲状腺方面的药物治疗,患者也不明所以,其中有一种就叫做低T3综合征( low triiodothyronine syndrome,LT3S)。低T3综合征指严重的非甲状腺疾病引起的甲状腺功能检查的异常,表现为T3、T4水平下降,而促甲状腺激素( thyroid stimulating hormone,TSH)在正常范围。LT3S可在很多临床状态下发生,如饥饿、创伤、感染、心脏疾病、肾脏疾病以及肝脏疾病等,目前关于其发病机制尚不十分明确,可能与下丘脑-垂体-甲状腺轴异常、外周甲状腺激素代谢障碍、细胞因子的参与、硒缺乏等相关。LT33在住院患者中常见,约占住院患者的70%。很多证据显示LT3与各种危重症关系密切,如脑外伤、严重肾疾病、心力衰竭、呼吸衰竭、儿童中枢系统感染等,可作为对危重患者病情及预后的一项参考指标。一般观点认为LT33是机体在应激状态下为保存能量而使整体代谢下调。有研究发现,给禁食、烧伤及透析的终末期肾病患者补充甲状腺激素不仅无有利作用,而且会增加死亡率。长期使用甲状腺激素替代治疗的患者,其心血管疾病和骨折发生率均增高。也有报道左旋甲状腺激素替代治疗充血性心力衰竭伴 LT3S 患者,可加快患者心功能恢复,缩短住院时间。然而,是否能降低死亡率目前尚未得到证实。多数学者认为只要无明确的证据说明其益处,甲状腺激素补充治疗不应被推荐应用于LT3S的常规治疗。对于“低T3综合征”,关键是治疗原发病,而不主张用甲状腺激素替代治疗。因为低T3血症是患者对恶劣生存环境的适应性变化,有利于机体通过减慢代谢、节约能耗而渡过危机。如果人为补充甲状腺激素,提高机体的代谢率,可能会破坏这种适应性变化,反而对机体不利。随着原发病的缓解,甲状腺激素水平可随之回升至正常水平。
围术期血糖异常(包括高血糖、低血糖和血糖波动)增加手术患者的死亡率,增加感染、伤口不愈合以及心脑血管事件等并发症的发生率,延长住院时间,影响远期预后。血糖控制有利于减少外科重症患者术后感染等并发症,但控制过于严格(如降至正常范围)则增加低血糖风险,对降低总死亡率并无益处。一、术前评估1.糖尿病患HbA1c ≤7% 提示血糖控制满意,围手术期风险较低;HbA1c>8.5% 者建议考虑推迟择期手术。2.对糖尿病的患者,术前还应了解糖尿病类型、病程、目前的治疗方案、低血糖发作情况,特别是有无糖尿病并发症。合并糖尿病酮症酸中毒、高渗综合症是非急诊手术的禁忌。3.手术类型与围术期高血糖风险相关。手术越大、应激越强,血糖增高越明显。与区域麻醉比较,全身麻醉特别是吸入性麻醉药刺激血糖升高的作用更显著。二、术前准备:胰岛素是围术期唯一安全的降糖药物。术前应将原有降糖方案过渡至胰岛素,并根据禁食情况减去控制餐后血糖的胰岛素剂量。1.糖尿病患者手术当日停用口服降糖药和非胰岛素注射剂。磺脲类和格列奈类口服降糖药可能造成低血糖,术前应停用至少24小时;二甲双胍有引起乳酸酸中毒的风险,肾功能不全者术前停用24-48小时。停药期间监测血糖,使用常规胰岛素控制血糖水平。2.术前住院时间超过3天的患者可在入院后即换用短效胰岛素皮下注射控制血糖,术前调整到适合的剂量。无需禁食水的短小局麻手术可保留口服降糖药。3.入院前长期胰岛素治疗者,长时间大手术、术后无法恢复进食的糖尿病患者,手术日换用短效胰岛素持续静脉泵注控制血糖。短小门诊手术者,手术当日可保留中长效胰岛素,剂量不变或减少1/3-1/2,停用餐前短效胰岛素。4.术前控制餐前血糖 ≤7.8mmol/L,餐后血糖 ≤10.0 mmol/L。术前血糖长期显著增高者,围术期血糖不宜下降过快。可适当放宽术前血糖目标上限至空腹 ≤10mmol/L,随机或餐后2小时≤12mmol/L。5.避免术前不必要的长时间禁食,糖尿病患者择期手术应安排在当日第一台进行。禁食期间注意血糖监测,必要时输注含糖液体。三、围术期血糖控制目标1.推荐正常饮食的患者控制餐前血糖≤7.8mmol/L,餐后血糖≤10.0 mmol/L。2.术后ICU住院时间≥3d的危重患者,推荐血糖目标值≤8.4mmol/L。3.根据患者手术类型、术前血糖水平、脏器功能,建立围术期血糖控制的个体化目标。整形手术对伤口愈合要求高,血糖目标降低6.0mmol/L-8.0mmol/L,脑血管疾病患者对低血糖耐受差,血糖目标值可适当放宽至≤12mmol/L。高龄、有严重合并症、频繁发作低血糖的患者,血糖目标值也可适当放宽。原则上血糖最高不宜超过13.9mmol/L。眼科手术应控制接近正常水平。四、血糖管理实施方案1.糖尿病患者围术期需要输注葡萄糖者,建议液体中按糖(g):胰岛素(U)= 3-4: 1的比例加用胰岛素中和。2.尽量避免引起血糖升高的其他因素,如地塞米松、其他糖皮质激素、儿茶酚胺类药物、生长抑素和免疫抑制剂等。3.血糖>10.0mmol/L开始胰岛素治疗。4.严重高血糖可能造成渗透性利尿,引起高渗性脱水和低钾血症,应注意维持水电解质平衡。5.低血糖的危害超过高血糖。血糖≤2.8mmol/L时出现认知功能障碍,长时间≤2.2mmol/L的严重低血糖可造成脑死亡。6.长期未得到有效控制的糖尿病患者可能在正常的血糖水平即发生低血糖反应。脑损伤患者难以耐受5.6mmol/L以下的血糖水平。7.静脉输注胰岛素的患者血糖≤5.6mmol/L应重新评估,调整泵速。血糖≤3.9 mmol/L立即停用胰岛素,开始升血糖处理。五、术后血糖管理1.术中持续静脉泵注胰岛素者,建议术后继续泵注24小时以上。2.病情稳定后过渡到皮下注射胰岛素。3.长期胰岛素治疗的患者在出院前1-2天恢复原有方案。4.饮食正常规律、器官功能稳定后,如无禁忌证,可恢复口服降糖药。二甲双胍在肾功能稳定后加用,并且不早于术后48小时。5.门诊手术术后监测直至排除低血糖风险后方可离院。皮下注射速效胰岛素1.5小时内、常规胰岛素 3-4小时内有发生低血糖的危险。离院途中应随身携带含糖饮料。常规降糖治疗需推迟到恢复正常饮食以后。围术期血糖管理对于减少血糖异常相关的并发症、促进患者术后快速康复、改善手术患者预后具有重要意义。因此需要严密监测血糖,个体化管理,方可实现围术期平稳过渡。(来源:2106年中国医学会麻醉学分会《围手术期血糖管理专家共识》)
糖尿病酮症酸中毒(Diabetic ketoacidosis,DKA)是糖尿病最常见的急性并发症,是以高血糖、高血酮、酮尿、脱水、电解质紊乱、代谢性酸中毒为特征的一组症候群。有的患者因DKA频繁进抢救室或者住院,给自己身体带来巨大创伤,也给家庭经济增加了负担,那为何中国有约9.7%的糖尿病患者,其中经常发生酮症酸中毒的却只是小部分患者呢?首先我们来了解DKA是如何发生的,酮体是肝脏中脂肪分解成脂肪酸的中间代谢产物,正常人的能量以分解葡萄糖为主,脂肪分解相对比较少,当葡萄糖摄入减少(饥饿禁食妊娠剧吐)或葡萄糖利用障碍(糖尿病),这些情况下脂肪分解更多更快,所以产生的酮体就会增多,这就形成了酮症了,酮体包括乙酰乙酸、β-羟丁酸和丙酮三种成分,乙酰乙酸和β-羟丁酸都是酸性物质,在血液中积蓄过多时,可使血液变酸而引起酸中毒,就发生了酮症酸中毒。DKA可见于各个年龄段,其中1型糖尿病患者自带DKA光环,所以DKA大部分发生于1型糖尿病患者,以年轻人多见,2型糖尿病患者虽然少见,也可发生。发生DKA的患者往往有诱因存在,主要分为以下几个方面:1.急性感染:最常见的是重症感染、高热、全身性感染或肺炎、急性胰腺炎、胆囊炎、胆石症和败血症;2.治疗不当:如中断药物(尤其是胰岛素)治疗、药量不足及抗药性产生,胰岛素保存不当失效或者过期。尤其是1型糖尿病病人停用或减少胰岛素治疗剂量,常可引起糖尿病酮症酸中毒。2型糖尿病病人长期大量服用苯乙双胍,尤其肝、肾功能不佳时易诱发糖尿病酮症酸中毒。3.饮食失控和(或)胃肠道疾病:如饮食过量、过甜(含糖过多)或不足,酗酒,或呕吐、腹泻等,均可加重代谢紊乱而诱发糖尿病酮症酸中毒。4.其他应激:诸如严重外伤、麻醉、手术、妊娠、分娩、精神刺激以及心肌梗死或脑血管意外等情况。由于应激造成的升糖激素水平的升高,交感神经系统兴奋性的增加,加之饮食失调,均易诱发酮症酸中毒。5.精神因素:严重精神创伤、紧张或过度疲劳时。6.伴有拮抗胰岛素的激素分泌过多:如肢端肥大症、皮质醇增多症或误用大量糖类皮质激素、胰高血糖素等。因此,无论1型糖尿病还是2型糖尿病以及其他类型糖尿病患者,如果存在上述诱因时,就极易发展为糖尿病酮症酸中毒,这时应及时加测血糖,增加胰岛素剂量并迅速至医院就诊,避免病情进一步进展。
1. 年龄<18岁的1型糖尿病患者血糖控制目标:糖化血红蛋白<7.5%。2. 1型糖尿病患者依赖胰岛素控制血糖,血糖极易波动,胰岛素注射次数越多越有利于血糖平稳控制,有条件的尽量选择胰岛素泵治疗。3. 蜜月期:80%的1型糖尿病患者在胰岛素治疗后出现蜜月期,对胰岛素需要减少,但这不是糖尿病的完全缓解,蜜月期可持续数周至数年,在这期间血糖可能会在正常范围,但仍必须密切监测血糖,因为随时需要重启胰岛素治疗。4. 儿童1型糖尿病慢性并发症(视网膜病变、肾病、神经病变)多发生于诊断的5-10年后。5.儿童和青少年在初诊断为1型糖尿病时需评估的项目:身高、体重、体重指数、血压、一般体检、甲状腺、胰岛素注射部位、视网膜病变、足部(必要时)、抑郁状态筛查、低血糖风险、糖尿病自我管理能力、身体活动能力、营养状态、其他自身免疫疾病、其他相关问题(包括抽烟、喝酒、驾驶、避孕药物的使用等等)。6.儿童和青少年在初诊断为1型糖尿病时需做的实验室检查:糖化血红蛋白、肌酐清除率、血脂、TSH、甲状腺相关抗体、尿蛋白与肌酐比值、乳糜泻相关抗体、胰岛相关抗体、C肽水平。7.儿童和青少年在诊断为1型糖尿病后每年需评估的项目:与初诊时基本相同,其中视网膜病变筛查可每2年由专业眼科医生进行一次。8. 儿童和青少年在诊断为1型糖尿病后每年需做的实验室检查:糖化血红蛋白、肌酐清除率、血脂、尿蛋白与肌酐比值。TSH、甲状腺相关抗体、乳糜泻相关抗体这三项根据临床表现决定检查时间。9.儿童和青少年在诊断为1型糖尿病1年后每季度需评估的项目:身高、体重、血压、体重指数、甲状腺、胰岛素注射部位、抑郁状态筛查、低血糖风险、糖尿病自我管理能力、身体活动能力。10. 儿童和青少年在诊断为1型糖尿病1年后需随访做的实验室检查:每三月测一次糖化血红蛋白,根据治疗必要时检查血脂、TSH、尿蛋白与肌酐比值。11. 糖尿病患儿入幼儿园:应送患儿去离家较近的托儿所,中午可以将患儿接回家中,便于按时注射胰岛素和及时进餐。12. 将患儿的病情、治疗方案详细的告知托儿所的老师,以便发生紧急情况,老师可以及时处理。如果患儿不方便回家注射胰岛素,可交由托儿所老师代为注射,并将注射用胰岛素、注射器等交给老师保管,向老师说明具体方法和注意事项。13. 给孩子准备好糖果、饼干等零食,同时交给老师保管,告诉老师低血糖时患儿可能出现的症状,以及处理措施,以便老师可以及时处理。14. 在幼儿园期间,应让老师帮助测试患儿血糖浓度,以便及时了解患儿情况。老师应密切观察患儿的饮食、活动等情况,出现不适时,应及时做调整。15. 教会10岁以上的孩子应尽快学会自我注射胰岛素,如果中午也要注射胰岛素,那么在校期间孩子要自我注射,此时孩子需要有足够的勇气和信心。16. 教会青少年轻度低血糖的处理:学会低血糖的早期识别和急救措施,并随身携带一些糖块、巧克力等零食,以便发生低血糖时急救。17. 注意补充水分:糖尿病患者小便频繁,再加上运动出汗失水,孩子上学时要把水备足,以便及时补充水分。18. 少年糖尿病患者上学少量多餐:根据需要,孩子可在上午或下午课间少量加餐。另外,如果孩子中午在学校就餐,一定要注意定时定量,切不可暴饮暴食。19. 少年糖尿病患者上体育课当天,应避免发生低血糖,运动前监测血糖,应使血糖>5.6mmol/L,可通过减少胰岛素剂量或者适当加餐,应准备好碳水化合物随时补充。20. 运动时注意足部保护,防止因皮肤破损、感染而导致糖尿病足。21. 青少年糖尿病患者上学时,家长应将孩子的病情告诉校方,向校方提供孩子的详细治疗计划和紧急联系电话,特别要跟班上老师和同学详细说明孩子病情、发生低血糖的现象以及急救措施,并与他们保持密切联系,同时,要取得他们的理解、关心和必要的帮助。22. 让孩子随身携带一张卡片,上面写有自己姓名、家庭住址、家人联系电话、病情及用药情况、就诊医院、主治医师等相关信息,以备不时之需。23. 帮助青少年学习了解糖尿病防治知识,锻炼他们的自理能力,自我管理能力,教会高中生自测血糖和注射胰岛素,增强孩子学习的信心,让他们认识到与别的孩子没有什么差别,而且会比其他孩子做的更好。24. 每日监测空腹和餐后血糖,保证规律生活习惯,血糖控制平稳的情况下可适当减少测血糖次数。25. 监督患儿按时按量注射胰岛素,每次更换胰岛素注射针头,做好注射部位消毒,经常检查胰岛素注射部位,避免注射部位出现过敏、感染、硬结等情况。26. 当患者饮食生活习惯出现改变,如需空腹检查时,暂停胰岛素注射,出现疾病状态,如呕吐腹泻、发热腹痛时增加测血糖次数,及时增减胰岛素剂量,并尽快至医院就诊。27. 家长需了解的1型糖尿病儿童和青少年的主要发育问题和其对糖尿病的影响:年龄正常发育任务1型糖尿病管理重点1型糖尿病家庭管理问题婴儿期(0-12月)建立信任关系或与主要照顾者保持联系预防治疗低血糖,避免血糖极端波动应对压力,分担负担幼儿期(3-26月)培养掌握、自治感预防低血糖,避免因饮食不规律造成的血糖极端波动建立计划,管理挑食儿童,分担负担,调整生活方式学龄前,早期小学(3-7岁)发展活动自主性和自我信心预防低血糖,应对不可预测的饮食和活动,加强生活方式调整,信任其他糖尿病管理人员给孩子信心,糖尿病不是谁的错误,教会其他照顾者糖尿病管理知识后期小学(8-11岁)发展运动、认识、艺术、社交方面的技能,巩固自信心,尊重同龄人使糖尿病的生活方式适合学校和同龄活动,让儿童学习控制血糖带来的长期和短期益处保持父母参与血糖、胰岛素管理,允许在某些特殊场合患儿自我管理,继续教育学校和其他照顾者青春期早期(12-15岁)管理身体变化,培养强烈饿自我认同感青春期需增加胰岛素需求,糖尿病管理和血糖控制变得更加困难,关注体重和形象使父母和青少年重新沟通,适应并接受彼此在糖尿病管理中的角色,让青少年学习分担,提高自我管理能力,预防和解决糖尿病相关的家庭矛盾,监测抑郁症、饮食失调等危险行为迹象青春期后期(16-19岁)建议高中毕业后的认同感(决定关于地区、社会问题、工作、教育)开始持续讨论到新的糖尿病阶段,将糖尿病纳入新的生活方式中支持独立性转变,让青少年学习分担,提高自我管理能力,预防和解决糖尿病相关的家庭矛盾,监测抑郁症、饮食失调等危险行为迹象(表格及文章部分内容来源:2014年ADA立场声明:1型糖尿病终身管理)